1994 Mensa Canada Scholarshios Bourses Mensa Canada1994

APPLICATION FORM FORMULE DE DEMANDE

(Please Type or Print Clearly) (Veuillez dactylographier ou écrire clairement en lettres moulées)

Name: SIN:

Nom: NAS:

Permanent Address: Phone:

Adresse permanente: N? de téléphone:

Current Address (if different): Phone: ©

Adresse actuelle (si ce n’est pas la méme): N& de téléphone:

Present Education Level (circle one): Grade 11 12 13 CEGEP 1 2 University1234 Graduate1234

Niveau d’études actuel (encerclez): Secondaire V GEGEP 42 Université1234 Etudes supérieures 1234

Other (specify) Autre (précisez)

Name and address of the school you will attend during the 1994-1995 academic year: Nom et adresse de l’institution que vous fréquenterez en 1994-1995:

Area of study: Discipline:

CONDITIONS

Les bourses seront décerées aux candidats dont les textes serontjugés les meilleurs. Le texte doit préciser les objectifs (d'études, de profession, ou de carrigre) que la bourse vous permettrait de réaliser. Exprimez-y clairement vos projets en les expliquant. Indiquez toute démarche déja entreprise et toute ex- périence pertinente acquise a ce jour (v.g. emplois ‘émunérés ou bénévoles, études, distinctions, fonc- lions, appartenance a des organismes). Indiquez les démarches subséquentes que vous entendez suivre. Soyez précis.

Sont admissibles aux Bourses Mensa Canada lous les résidents du Canada. L’ appartenance 4 Mensa Nest pas exigée. La seule condition est que, pour "année scolaire 1994-1995, le postulant soit inscrit a n programme 4 plein temps conduisant dans une stitution post-secondaire reconnue. Les lauréats fevront fournir la preuve de leur inscription, et deux lettres de référence, si demandées.

CONDITIONS

Les textes ne doivent pas dépasser 500 mots. Ils doivent étre imprimés a la machine a double interligne et accompagnés de la présente for- mule. Ils ne doivent porter aucun indice de!’ iden- uté de l’auteur. Les textes qui ne respectent pas ces régles seront écartés. Soumettez trois copies du texte. On pourra annexer au texte une preuve d’ inscription aux études, sans plus. Les textes ne seront pas rendus. Pour obtenir un accusé de réception, on est prié d’annexer une enveloppe de retour affranchie. Les demandes devrontnous parvenir au plus le 28 février 1994.

Veuillez remplir la présente formule et l’expé- dier, avec votre texte et la preuve de votre inscription aux études (si vous l’avez), a:

Coordonnatrice

Programme de Bourses Mensa Canada

C.P. 1025, Succursale postale O

Toronto, Ontario, M4A 2V4

Les Bourses Mensa Canada 1994 compren- dront deux bourses de 500$. Les conditions peuvent €tre modifiées sans avis. Les lauréats seront procla- més t6t aprés le 15 juin 1994. Les décisions du jury sont sans appel. On pourra se procurer la liste des lauréats sur demande; priére d’annexer une enve- loppe de retour affranchie.

Je déclare avoir rédigé moi-méme le texte qui accompagne cette demande. J’a Ju les conditions énoncées ci-haut et je m’engage & les respecter. Je m’engage aussi a accepter les décisions du jury et je consens 4 la publication de mon texte dans toute publication de Mensa. J’autorise Mensa 4 publier mon nom et ma photographie pour faire connaitre le programme de Bourses Mensa Canada.

Signature:

Date:

Awards will be made on the basis of applicants’ “says. Your essay should describe the specific goals icademic, vocational or career) that the Scholarship ‘ill help you to achieve. It should contain explicit ‘leas and information. Include any steps you have i en, and any relevent experience gained to date g. paid or unpaid jobs, classes, honours, offices, ganizations). State the future steps you have planned ®wards your goal. Be as precise as possible.

_ The Mensa Canada Scholarships are open to all "sidents of Canada without restriction. Mensa "embership is not required. The sole eligibility “quirement is that, for the 1994-1995 academic year,

“applicant be enrolled in a full-time program at an “credited institution of post-secondary education.

‘ners must provide proof of acceptance or ‘tolment, and may be required to provide two letters “reference.

’ Maximum essay length is 500 words. Essays MUst_be machine-produced, double-spaced, and

submitted with this application form. Absolutely no form of identification is to appear on the essay itself. Essays that are longer than 500 words or that bear identification will be disqualified. Submit three copies.

Proof of acceptance may be submitted with your essay, butno other materials are to be submitted. Submissions willnot be retumed. For proof of receipt, send a stamped, self-addressed envelope with your essay and this form.

Applications must be received not later than February 28, 1994,

Send your completed application form, essay and proof of acceptance (if available) to:

Coordinator

Mensa Canada Scholarship Program

P.O. Box 1025, Station O

Toronto, Ontario, M4A 2V4

The 1994 Mensa Canada Scholarships include two awards of $500 each.

Conditions are subject to change without notice.

Winners will be announced as soon after June 15, 1994 as possible. All decisions of the judges are final. A list of winners will be available upon request at that time; a stamped, self-addressed envelope must accompany all such requests.

Icentify that the accompanying essay is solely my own work, that I have read and agree to the conditions above. I agree to accept the decisions of the judges as final and to allow printing of my essay in Mensa publications without restriction. I further agree that Mensa and/or its designated agents may use my name and photograph for the purpose of publicizing the Mensa Canada Scholarship Program, also without restriction.

Signature:

Date: